Телефон доверия Минской ЦРКБ для пациентов, желающих сообщить информацию о фактах вымогательства и взяточничества со стороны медицинских работников 8-017-505-27-91
Стол справок: 8017 519-02-55       Горячая линия Минской ЦРКБ: 8017-505-17-54
Russian Belarusian Chinese (Simplified) English German Lithuanian Polish Ukrainian

Бланк_согласие

Приложение

к Инструкции о формах и порядке дачи

и отзыва согласия на внесение

и обработку персональных данных, информации, составляющей врачебную тайну, отказа от их внесения и обработки

и порядке информирования о праве

на отказ от внесения информации, составляющей врачебную тайну,

в централизованную информационную систему здравоохранения

Форма

Форма Согласие (отказ), отзыв согласия пациента (лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении») на (от) внесение(я) и обработку(и) персональных данных пациента и информации, составляющей врачебную тайну

Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения пациента или лиц, указанных в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________ серия _______ номер ___________ кем выдан _____________________________________, дата выдачи ___ ___________ ____ г., идентификационный номер ____________________, проживающий по адресу: ______________________________________________________, адрес электронной почты, контактный номер телефона: _____________________________ ____________________________________________________________________________, ____________________________________________________________________________ («даю согласие на», «отказываюсь от», «отзываю согласие на» – нужное указать)

внесение(я) и обработку(и) персональных данных и информации, составляющей врачебную тайну, при формировании электронной медицинской карты пациента, информационных систем, информационных ресурсов, баз (банков) данных, реестров (регистров) в здравоохранении в отношении ___________________________________________________

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) пациента (заполняется в случае дачи согласия (отказа), отзыва согласия лицом, указанным в части второй статьи 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

____________           ____________________________________________________________ (подпись)                (инициалы, фамилия пациента, или лиц, указанных в части второй статьи 18

Закона Республики Беларусь «О здравоохранении»)

____________           ___________________________________________________________ (подпись)                                                    (инициалы, фамилия медицинского работника)

___ _______________ 20___ г.

Attachments:
Download this file (Бланк-согласие.doc)Бланк_согласие[Бланк_согласие]33 kB

Объявления

О порядке проведения диспансеризации взрослого и детского населения

Уважаемые жители Минского района Информируем вас, что, в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 09.08.2022 N 83 "О порядке...

О некоторых вопросах бесплатного и льготного обеспечения лекарственными средствами и перевязочными материалами

Постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 30 ноября 2007 года № 1650 «О некоторых вопросах бесплатного и льготного обеспечения лекарственными...

Внесены изменения в тактику вакцинации против COVID-19

Внесены изменения в тактику вакцинации против COVID-19 Вступил в силу приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 16.01.2023 № 57 «Об изменении...