Занятие 4
Тема занятия: «Лечение ИБС после перенесенного инфаркта миокарда. Как повысить приверженность к лечению»
Цель терапии пациентов с ОИМ после выписки из стационара направлена на предупреждение повторного развития ОКС (вторичная профилактика) и лечение осложнений перенесенного ИМпST (сердечная недостаточность, аритмии). Вторичная профилактика включает в себя модификацию ФР и медикаментозную терапию.
Целевой уровень АД – это величина АД, которая дорлжна быть достигнута в процессе лечения у больных среднего возраста.
У больных сахарным диабетом необходимо снижать АД ниже 130/85 мм рт. ст., при ХПН с протеинурией более 1 г/сут - менее 125/75 мм рт ст. Достижение целевого АД должно быть постепенным и хорошо переносимым пациентом. Не рекомендуется снижение АД ниже 110/70 мм рт.ст.
Контроль АД у больных после ОИМ имеет важное значение, поскольку риск развития повторных коронарных событий в значительной мере зависит от величины АД. При стабильной стенокардии и у больных, перенесших ИМ, препаратами выбора служат БАБ доказавшие свою эффективность в плане улучшения выживаемости больных. У больных с ИМ и АГ раннее назначение БАБ, ИАПФ или БРА уменьшает риск смерти.
У больных стабильной стенокардией могут использоваться пролонгированные АК и БАБ, ИАПФ, а также рациональные комбинации антигипертензивных препаратов. Доказана эффективность применения антагонистов альдостерона для лечения АГ у больных после ИМ. При АГ в сочетании с ИБС не следует назначать препараты, вызывающие быстрое снижение АД, особенно если оно сопровождается рефлекторной тахикардией.
Существует шесть современных основных классов гипотензивных препаратов:
диуретики: гидрохлортиазид, фуросемид, хлорталидон, индапамид, клопамид, триамтерен, амилорид – могут применяться при наличии сердечной недостаточности и АГ или только при комбинированной терапии с другими препаратами, как самостоятельные гипотензивные препараты не рекомендованы после ОИМ.
бета – блокаторы - пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол, бетаксолол, надолол, талинолол, небиволол (карведилол и лабеталол обладают также дополнительно альфа-блокирующими свойствами) - рекомендованы для данных пациентов;
Блокаторы β-адренергических рецепторов
Должны принимать неопределенно долго все перенесшие ИМ и не имеющие противопоказаний к их использованию, даже при нормальном АД. Особенно необходимы они больным со сниженной сократительной функцией ЛЖ, а также при электрической нестабильности сердца. После выписки из стационара продолжают лечение, подобранное в остром периоде заболевания или начинают его, если ранее оно не использовалось. Предпочтение отдается препаратам селективного действия.
Если пульс превышает 90 уд\мин в покое – это называется тахикардия;
Пульс менее 60 уд\мин при отсутствии приема медикаментозных препаратов – брадикардия;
Пациенты, принимающие бета-блокаторы – должны иметь частоту пульса от 50 до 60 уд\мин, только в этом случае мы можем говорить о действии этих препаратов.
антагонисты кальция - нифедипин, дилтиазем, верапамил, фелодипин, амлодипин, исрадипин, никардипин, лацидипин, нитрендипин – рекомендованы;
ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента - каптоприл, эналаприл, фозиноприл, периндоприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, моэксиприл, трандолаприл, цилазаприл – рекомендованы;
блокаторы рецепторов ангиотензина II - валсартан, ирбесартан, лозартан, эпросартан, кандесартан, телмисартан – рекомендованы;
Ингибиторы РААС
иАПФ должны применяться неограниченно долго у всех больных, не имеющих противопоказаний к их использованию. Препараты этой группы особенно эффективны при сниженной сократительной функции ЛЖ (ФВ≤40%), СН. В подобных случаях они дополнительно спасают >50 жизней на каждую 1 тыс. леченых больных в течение ближайших 5 лет. Вместе с тем иАПФ улучшают прогноз и у больных без клинически значимого снижения ФВ, хотя благоприятное влияние при этом меньше (положительный результат получен с применением рамиприла в целевой дозе 10 мг/сут и периндоприла в дозе 8 мг/сут). иАПФ особенно показаны больным с АГ, СД, хроническими заболеваниями почек, а также в случаях, когда недостаточно хорошо контролируются сердечно-сосудистые факторы риска.
Наиболее частое осложнение лечения иАПФ – артериальная гипотензия. При САД <100 мм рт.ст. лечение иАПФ не показано. Их следует временно отменить, а после восстановления АД вернуться к этой терапии, уменьшив дозу препарата. В процессе лечения иАПФ следует контролировать содержание креатинина и калия в крови, особенно у больных с нарушенной функцией почек.
Примерно такой же клинический эффект оказывает блокада РААС и на другом уровне – с помощью блокаторов рецепторов ангиотензина II.
Они могут использоваться вместо иАПФ в случае непереносимости последних, однако, опыт длительного применения блокаторов рецепторов ангиотензина II после ИМпST значительно меньше. Поэтому к блокаторам рецепторов ангиотензина II обычно прибегают у больныхс непереносимостью иАПФ при ФВ ≤40% и/или СН, а также при наличии АГ.
У больных, перенесших ИМ, с ФВ ≤40% в сочетании с симптомами СН или СД, к АСК, β-блокаторам и терапевтическим дозам иАПФ рекомендуется добавить блокаторы рецептора альдостерона (эплеренон или, возможно, спиронолактон). Обязательным условием для начала лечения является уровень креатинина в крови у мужчин <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), у женщин <2,0 мг/дл (175 мкмоль/л), а также концентрация калия не более 5 ммоль/л.
Начальная доза препаратов составляет 25 мг 1 раз в сутки, при хорошей переносимости дозу можно увеличить до 50 мг 1 раз в сутки. Во время лечения необходимо контролировать уровень креатинина и калия к крови (последний не должен превышать 5,5 ммоль/л). Данные о целесообразности применения препаратов этой группы более двух лет после ИМ отсутствуют.
Препараты центрального действия, воздействующие на запасы нейромедиатора и симпатическую активность в ЦНС, в том числе селективные агонисты имидазолиновых рецепторов - моксонидин, рилменидин.
Воздействие на липидный профиль
Влияние на уровень ХС ЛНП и ЛВП, а также ТГ – обязательный компонент терапии перенесших ИМ. Важная роль в этом принадлежит диете и ФН. Весьма существенен вклад и медикаментозного лечения, в первую очередь, статинов. Статины улучшают прогноз у всех, перенесших ИМ, независимо от исходного уровня ХС ЛНП. Статины более эффективны, если назначаются с раннего периода заболевания, например, на 1-3 сутки после ликвидации ангинозного приступа и стабилизации состояния. Один из компонентов пользы раннего назначения статинов – большая приверженность больных этой терапии в последующем.
Интенсивная терапия статинами (например, аторвастатином в дозе 80мг/сут.), дающая более значительное снижение уровня ХС ЛНП (≤70 мг/дл – 1,8 ммоль/л), обеспечивает более выраженный и быстрее проявляющийся клинический эффект, чем менее активное вмешательство (например, правастатин в дозе 40 мг/сут.) с меньшим снижением уровня ХС ЛНП (≤100мг/дл – 2,6 ммоль/л). Данные об эффективности лечения статинами у больных > 75 лет, перенесших ИМпST, отсутствуют. Использование других липид-снижающих препаратов, включая фибраты, никотиновую кислоту, эзетимиб и пр. у пациентов, перенесших ИМпST соответствует общим рекомендациям их применения при атеросклерозе и хроническихформах ИБС. Данные о преимуществах раннего назначения этой терапии отсутствуют.
После ИМпST статины, если нет противопоказаний, больные должны получать неопределенно долго.
Антиагреганты
АСК
АСК должна применяться неограниченно долго у всех больных, не имеющих противопоказаний (аллергия, обострение язвенной болезни желудкаи 12-перстной кишки, геморрагический диатез). Наиболее частый побочный эффект – эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, обострение язвенной болезни. Желудочно-кишечные кровотечения приводят к отказу от этой терапии примерно у 1% больных. Между дозой АСК и вероятностью желудочно-кишечных кровотечений имеется прямая связь: последняя минимальна при суточной дозе АСК ≤100 мг. Учитывая, что выраженность антиагрегантного действия при увеличении дозы АСК >100 мг/сут. не изменяется, для длительной поддерживающей терапии рекомендуются дозы 75-100 мг 1 раз в сутки.
Комбинированное применение АСК и нестероидных противовоспалительных средств не рекомендуется из-за увеличения вероятности повторного ИМ и даже летального исхода. Поэтому если в этих лекарственных средствах нет крайней необходимости, при ИМпST их следует отменить. В случаях непереносимости АСК возможна ее замена на производные тиенопиридина – клопидогрел или тиклопидин.
Производные тиенопиридина (клопидогрел, тиклопидин).
Клопидогрел в дозе 75 мг 1 раз в сутки может служить альтернативой АСК, если ее применение невозможно из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств. Добавление клопидогрела к АСК оказалось высокоэффективным для лечения ИМпST в остром периоде заболевания при любом варианте реперфузионной терапии (кроме операции КШ) и в ее отсутствие. Клопидогрел не рекомендуют принимать одновременно с нестероидными противовоспалительными препаратами из-за увеличения риска желудочно- кишечных кровотечений.
Прочее медикаментозное лечение.
Применяется по соответствующим показаниям. Польза рутинного применения у перенесших ИМ витаминов, антиоксидантов, препаратов «метаболического» действия не доказана.
Когда начинать и как долго проводить медикаментозное лечение?
Лечение должно осуществляться непрерывно, а не курсами. Пациенту надо постоянно принимать лекарственные препараты и находиться под наблюдением врача.
Какими побочными эффектами обладают лекарства?
Каждый из препаратов может обладать побочным эффектом, что принимается во внимание врачом при выборе препарата.
Тиазидовые диуретики могут снижать уровень калия в крови, оказывают некоторое отрицательное влияние на углеводный и жировой обмены, но использование малых доз практически лишено этих побочных эффектов.
Бета-блокаторы урежают частоту сердечных сокращений, могут обострить хронический бронхит и перемежающуюся хромоту.
При применении антагонистов кальция могут появиться головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента могут вызвать кашель.
Вероятность появления и выраженность побочного эффекта зависит от дозы: чем выше доза, тем вероятнее риск развития побочных эффектов: именно поэтому врач стремится к назначению малых доз препаратов.
Частота развития побочного эффекта и его выраженность могут различаться у препаратов, относящихся к одной группе.
При появлении на фоне приема лекарств каких-либо новых симптомов или неприятных ощущений необходима консультация лечащего врача, который определит, является ли данный симптом побочным эффектом этого препарата.
Что такое приверженность к лечению и почему она важна? Что влияет на приверженность к лечению?
Лечение – процесс обоюдный, его успешность зависит и от врача, и от самого больного, а также от особенностей назначенного медикаментозного препарата, его переносимости и побочных действий. Поэтому знание сущности заболевания, его основных причин, факторов, влияющих на его развитие и течение – необходимый компонент всего комплекса лечения. Это первый шаг к поставленной цели. Необходимо отказаться от ложного представления о том, что лечиться нужно только тогда, когда “ болит голова ”
Факторы, влияющие на приверженность к лечению:
пол;
возраст;
уровень образования;
личностные особенности пациента;
результативность лечения;
сложность режима терапии;
побочные действия препарата;
характер заболевания;
информированность о заболевании;
стоимость препарата;
фактор врача (профессиональные знания, добросовестность, умение консультирования, эмпатия).